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501-读医随笔-第15页
，血气壅塞，丹瘤更生，
咽喉肿痛，轻按之痛，重按之快，食饮如故，曰腑实也。诊其脉，浮而实大者是也。皮肤瘙 痒，肌肉 胀，食饮不化，大便滑而不止诊其脉，轻手按之得滑，重手按之得平，此乃腑虚 也。看在何经，而正其时也。胸膈痞满，头目碎痛，饮食不下，脑项昏重，咽喉不利，涕唾 稠粘。诊其脉，左右寸口沉、结、实、大者，上实也。颊赤心忪，举动颤栗，语声嘶嗄，唇 焦口干，喘乏无力，面少颜色，颐颔肿满；诊其左右寸脉弱而微者，上虚也。大小便难，饮 食如故，腰脚沉重，脐腹疼痛；诊其左右手脉，尺中脉伏而涩者，下实也。大小便难，饮食 进退，腰脚沉重，如坐水中，行步艰难，气上奔冲，梦寐危险；诊其左右尺中，脉滑而涩者 ，下虚也。病患脉微涩短小，俱属下虚也。
张景岳曰∶通评虚实论曰，邪气盛则实，精气夺则虚，此虚实之大法也。设有人焉，正 已夺 而邪方盛者，将顾其虚而补之乎?抑先其邪而攻之乎?见有不的，则死生系之，此其所以宜慎 也。夫正者，本也；邪者，标也。若正气既虚，则邪气虽盛，亦不可攻，盖恐邪未去而正先 脱，呼吸变生，则措手无及。故治虚邪者，当先顾正气，正气存则不致于害，且补中自有攻 意，盖补阴即所以攻热，补阳即所以攻寒。世未有正气复而邪不退者，亦未有正气竭而命不 倾者。如必不得已，亦当酌量缓急，暂从权宜，从少从多，寓战于守，斯可矣。此治虚之道 也。若正气无损者，邪气虽微，自不宜补。盖补之，则正无与，而邪反盛，适足以借寇兵而 资盗粮。故治实证者，当直攻其邪，邪去则身安。但法贵精专，便臻速效。此治实之道也。
要之能胜攻者，方是实证，实者可攻，何虑之有?不能胜攻者，便是虚证，气去不返，可不 寒心?此邪正之本末，不可不知也。
日本元坚，字廉夫者，尝论列虚实夹杂之证治，甚为明备。其文曰∶为医之要，不过辨 病之 虚实也已。虚实之不明，妄下汤药，则冰炭相反，坐误性命，是以临处之际，不容毫有率略 矣。盖尝考之，厥冷、下利，人皆知大虚宜补；潮热、谵语，人皆知大实宜泻。此则其病虽 重，而诊疗之法，莫甚难者矣。如夫至虚有盛候，大实有羸状者，诚医之所难也。虽然，此 犹难乎辨证，而不难乎处治。何者?假证发露，抑遏真情，自非至心体察，则不能辨其疑似 而认其真；然既认其真也，纯补纯泻，一意直到而病可愈矣，岂有他策耶?唯医之所最难者 ，在真实真虚，混淆糅杂者而已。何者?其病视为虚乎，挟有实证；视为实乎，兼有虚候，
必也精虑熟思，能析毫厘，而其情其机，始可辨认。及其施治，欲以补之，则恐妨其实；欲 以泻之，则恐妨其虚。补泻掣肘，不易下手，必也审之又审，奇正攻守，着着中法，而后病 可起矣。此岂非辨认难而处治亦难者乎?岐伯有五有余、二不足之说，而仲景之经，所云难 治者，概此之谓也。盖虚实之相错，其证不能一定，其治不能各无其别也。区而论之，有虚 实相兼者焉。病本邪实，当汗如下，而医失其法；或用药过剂，以伤真气，病实未除，又见 虚候者，此实中兼虚也。治之之法，宜泻中兼补，倘虚甚者，或不得已，姑从于补，虚复而 后宜议泻矣。其人素虚，阴衰阳盛，一旦感邪，两阳相搏，遂变为实者，此虚中兼实也。治 之之法，不清凉无由解热，不转刷无由逐结，然从前之虚不得罔顾，故或从缓下，或一下止 服。前哲于此证，以为须先治其虚，后治其实，此殆未是也。大抵邪不解则不受补，有邪而 补，徒增壅住；且积日之虚，岂暂补所能挽回乎?考之经文，如附子泻心、调胃承气，即泻 中兼补之治也。阳明病至，循衣摸床，微喘直视，则既属虚惫，而犹用承气者，以实去而阴 可回；纵下后顿见虚候，其实既去，则调养易施也。扩充触长，无适而不可矣。此虚实之相 兼，大较如此。如夫虚实之相因而生，是亦不可不辨也。有人于此焉，脾气亏损，或久吐，
或久利，中气不行，驯至腹满、溺闭，此自虚而生实也。至其满极，则姑治其标，主以疏导 ，然不以扶阳为念，则土崩可待也。又有人焉，肾阴不足，下亏上盈，或潮热、心烦，或血 溢、痰涌，亦是虚生实者也。至其火亢，则姑治其标，专主清凉，然不以润养为念，则真元 竭绝矣。有人于此焉，肠 赤 ，腹痛后重，如其失下，则病积依然，而津汁日泄，羸劣日 加，此自实而生虚也。治法或姑从扶阳，然不以磨积为先，则邪胜其正，立至危殆。又有人 焉，肝气壅实，妄言妄怒，既而脾气受制，饮食减损，日就委顿，亦是实生虚者也。治法或 姑从补中，然不兼以清膈，则必格拒不纳矣。在仲景法，则汗后胀满，是自虚而实，故用且 疏且补之剂。五劳虚极，因内有干血，是自实而虚，宿食脉涩，亦自实而虚，故一用大黄 虫丸，一用大承气汤。盖干血下而虚自复，宿食去而胃必和也。此虚实相因而生之大略也。
要之，相兼者与相因者，病之新久，胃之强弱，尤宜参伍加思，亦是诊处之大关钥也。更论 虚实之兼挟，则表里上下之分，又不可不知也。实在表而里虚者，补其中而病自