胸中痛,大便反溏,腹微满郁郁微烦者,此 有二辨∶若曾经大吐、大下者,表邪从吐解,且已入里,可用调胃承气之法∶若未经极吐、下,但欲呕不呕,
胸中痛微溏者,是痛非吐所伤,溏非下所致,调胃之法不可用矣。
程知曰∶过经者,谓病过七八日至十三日,经气已周犹不解也。岂惟十三日,且有 二十余日者矣。盖过经不解,病必皆在阳经留连;若在阴经,则又岂能若是之持久耶!久 持且不能,安望其生乎?
程应旄曰∶大便溏则气得下泄,腹不应满,烦不应郁郁,今仍腹微满,郁郁微烦,必胃有阻留,而下后仍 不快畅也。病属阳明证,反无阳明,而只有少阳,其中必有所误,故直穷其所以致证之由,而后可从证上认病。
伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利。今反利者,知医 以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
【注】凡伤寒过经不解,热邪转属胃腑者多,皆当下之。今伤寒十三日不解过经,胸胁满而呕,日晡所发 潮热,已而微利,此本大柴胡证也。下之而不通利,今反利者,询知为医以丸药迅下之,非其治也。迅下则水 虽去,而燥者仍存,恐医以下后之利为虚,故复指曰潮热者实也,是可再下者也。但胸胁之邪未已,故先宜小 柴胡汤以解少阳之外,复以小柴胡汤加芒硝,以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者,因里不急且经迅下,惟欲 其软坚润燥耳!是又下中兼和之意也。
【集注】《内台方议》曰∶潮热者,实也。何不用大柴胡、大小承气下之,却用芒硝何也?盖潮热虽属实,
然已先用丸药,伤动脏腑,若再用大黄下之,则脾气伤而成坏证矣,只用芒硝润燥以取利也。
方有执曰∶十三日,过经也。不解,坏证也,非其治也。以上乃原其坏,由于医之误。以下至末,救误之治也。
柴胡加芒硝汤方
于小柴胡汤方内,加芒硝六两,余根据前法服,不解更服。
伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大盒饭硬,而反下利,脉调和者,
知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。
【注】此承上条互发其义,以详其治也。伤寒十三日不解,过经,谵语者,以有热也,当以汤药下其热。
但上条潮热之热,热在表里,当大便不硬;此条谵语之热,热归胃腑,法当大便硬。若小便利者,大盒饭硬,
今大便不硬而反下利,脉调和者,知为医以丸药下之之利,非其治也。如未经丸药下之,自下利者,则为内虚,
内虚之利,脉当微弱而厥,今反和而不微厥,此为内实有热,非内虚有寒也,虽下利乃热利也。仍当下其热,
故以调胃承气汤主之。
伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为二阴不受邪也。
【注】伤寒之邪,一日太阳受之,二日阳明受之,三日少阳受之,四日太阴受之,五日少阴受之,六日厥 阴受之,此传经之次第也。今伤寒三日,三阳表邪为尽,三阴当受邪,其人当不能食而呕,今反能食而不呕者,
此为里和,三阴不受邪也。然此乃《内经》以其大概而言,究不可以日数拘也。
【集注】成无己曰∶表邪传里,里不和则不能食而呕,今反能食而不呕,是邪不传阴,但在阳也。
方有执曰∶阳以表言,阴以里言,能食不呕,里气和而胃气回,阴不受邪可知矣。
汪琥曰∶邪在少阳,原呕不能食,今反能食而不呕,可征里气之和,而少阳之邪自解也。里既和而少阳之 邪解,则其不传三阴,断断可必,故云∶三阴不受邪也。
伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。
【注】伤寒六七日,邪欲入里之时也。无大热,表热微也。躁烦者,里热盛也。此为 阳去入阴也。阳去入阴者,谓阳邪去表入里,传于三阴也。
【集注】成无己曰∶内热为烦,谓心中郁烦也;外热为躁,谓身外热躁也。内热为有根之火,故但烦不躁,
及先烦后躁者,皆可治;外热为无根之火,故但躁不烦,及先躁后烦者,皆不可治。
方有执曰∶去,往也。言表邪去而入于里,所以外无他热,而内则烦躁也。
妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热 入血室也,当刺期门,随其实而泻之。
【注】妇人中风,发热恶寒,表病也。若经水不来,热必无由传于血室,今经水适来,得之七八日,脉迟 热除,身凉,似乎表欲解矣。若复见胸胁下满,如结胸状,谵语之证,则知非表解入里,乃表邪之热因经水适 来,乘虚而入于血室也,法当刺期门。期门为肝之穴,肝为藏血之所,今邪入血室,故刺期门,随其血分之实 热而泻之也。
【集注】方有执曰∶血室为营血停留之所,经血集会之处,即冲脉,所谓血海是也。其脉起于气冲,并少 阴之经,夹脐上行至胸中而散,故热入而病作,其证