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197-古今医案按-第17页
精二度。忽觉颅胀如山。坐起晕倒。便四肢厥逆。腹痛自利。胸中兀兀欲吐。口中喃喃妄 言。与湿温之证不殊。医者误为停食感冒。与发散消导药。服后胸前头项汗出如漉。背上愈 加畏寒。而下体如冰。一日昏愦数次。此阴寒挟暑。入中手足少阴之候。缘肾中真阳虚极。
所以不能发热。遂拟四逆加人参汤。用人参一两。熟附三钱。炮姜二钱。炙甘草二钱。昼 夜兼进。三日中进六剂。决定第四日寅刻回阳。是日悉屏姜、附。改用保丸。人参五钱。黄 三钱。炙甘草二钱。加麦门冬二钱。五味子一钱。清肃膈上之虚阳。四剂食进。改用生料 六味加麦冬、五味。每服用熟地八钱。以救下焦将竭之水。使阴平阳秘。精神乃治。
喻嘉言治黄起潜春月病温。头面甚红。谓曰。望八老翁。下元虚惫。阳浮于上。与在表 邪相合。所谓戴阳之证也。阳已戴于头面。不知者更行表散。则孤阳飞越。危殆立至矣。此 证只有陶节庵立法甚妙。以人参、附子等药。收拾阳气归于下元。而加葱白透表以散外邪。
如法用之即愈。万不宜迟。渠骇为偏僻之说。更医投以表药。顷刻阳气升腾。肌肤粟起。又 顷刻寒颤切牙。浑身冻裂而逝。
喻嘉言治金鉴春温已二旬外。壮热不退。谵语无伦。皮肤枯燥。胸膛板结。舌卷唇焦。
身蜷足冷。二便略通。半渴不渴。面上一团黑滞。从前汗下和温之法。历试不效。喻曰。此 证与两感伤寒无异。内经原谓六日死。因春温证不传经。故虽邪气留连不退。犹可多延几日 待元气竭绝乃死。观其阴证阳证两下混在一区。治阳则碍阴。治阴则碍阳。与两感病情符 合。仲景原无治法。惟论序有发表攻里。本自不同之说。即师其意。以麻黄附子细辛两解在 表阴阳之邪。果然皮间透汗而热全清。再以附子泻心汤两解在里阴阳之邪。果然胸前柔活。
人事明了。诸证俱退。次日即索粥。以后竟不需药。只此二剂而起一生于九死。快哉。
震按此条立法甚巧。惜不载脉象若何。然读嘉言春温论。自述收功反掌。并笑人见热烦 枯燥之证而不敢用附子者之愚。则脉不必论耶。又云。冬不藏精之春温。初发时未必脉微数 惟不用麻附细辛、麻附甘草二方。驯至脉微且数。而汗下温皆不能救。见解独辟。又周禹 载曰。温疫大法。以证为则。毋专以脉为据。亦必有所见而云然也。
一人夏月远行劳倦。归感热证。下痢脓血。身如燔炙。舌黑而燥。夜多谵语。林北海视 之曰。此阳明病也。不当作痢治。但脉已散乱。忽有忽无。状类虾游。殆不可治。其家固请 用药。林曰。阳明热甚。当速解其毒。在古人亦必急下之以存真阴之气。然是证之源。由于 劳倦。阳邪内灼。脉已无阴。若骤下之。则毒留而阴绝。死不治矣。勉与养阴。以冀万一。
用熟地一两。生地、麦冬、归、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家曰。汗至乃活。服后热不减。
而谵语益狂悖。但血痢不下。身有微汗。略出即止。林诊之。则脉已接续分明。洪数鼓指。
喜曰。今生矣。仍用前方。去生地加萸肉、丹皮、山药、枣仁。连服六帖。谵妄昏热不减。
其家欲求更方。林执不可。又二日。诊其脉始敛而圆。乃用四顺清凉饮子加熟地一两。大黄 五钱。下黑矢而诸证顿愈。越二日。忽复狂谵发热。喘急口渴。举家惶惑。谓今必死矣。林 笑曰。岂忘吾言乎。得汗即活矣。此缘下后阴气已至。而无以鼓动之。则营卫不洽。汗无从 生。不汗则虚邪不得外达。故内沸而复也。病从阳入。必从阳解。遂投白术一两。干姜三钱 甘草一钱。归、芍各三钱。尽剂。汗如注。酣卧至晓。病良已。
震按此证疑难在于初末。初期脉类虾游。若援张景岳证实脉虚之说而用参、术、姜、附 则必死。末后狂热复发。若引吴又可余邪注胃之说而用白虎承气亦必危。此案见解用药俱佳 然其得生处。在于养阴而血痢顿止。脉即应指耳。中间连服六帖。谵妄昏热不减。幸不见 手足厥冷。尤幸不至声喑不语。绝谷不食也。则以脉之敛而圆故也。但白术一两干姜三钱以 治狂热喘渴。殊难轻试。
徽人江仲琏。冒寒发热。两项臃肿如升大。臂膊磊块无数。不食不便。狂躁发渴。诊其 脉浮数无序。医作伤寒发毒治。高鼓峰曰。误矣。此燥逐风生也。用大剂疏肝益肾汤。熟地 加至二两许。五剂而肿退便解。十剂而热除食进。再用补中益气汤加麦冬、五味。调理而愈 震按今之所谓伤寒者。大概皆温热病耳。仲景云。太阳病发热而渴不恶寒者为温病。在 太阳已现热象。则麻桂二汤必不可用。与伤寒迥别。内经云。热病者皆伤寒之类也。是指诸 凡骤热之病。皆当从伤寒例观。二说似乎不同。因审其义。盖不同者在太阳。其余则无不同 也。温热病只究三焦。不讲六经。此是妄言。仲景之六经。百病不出其范围。岂以伤寒之类 反与伤寒截然两途乎。叶案云。温邪吸自口鼻。此亦未确。仲景明云。伏气之发。李明之 王安道俱言冬伤于寒。伏邪自内而发。奈何以吴又可温疫论牵混耶。惟伤寒则足经为主。
温热则手经病多。如风温之咳嗽息鼾。热病之神昏谵语。或溏泻粘垢。皆手太阴