右某謹據鄉貫云云並同奏狀意至，須至錄狀申聞者。
右謹具，申
中天大聖北斗九皇星君聖前。恭望真慈，允令申請。特與敷奏
上玄，頒行三界，各令依法，照應施行。仍乞恩矜，許容傳度。某干冒真威，不勝惶懼之至。謹狀。
太歲年月日時具位姓某狀。
申中界下界狀
地府北陰酆都大帝。
水府東霞扶桑大帝。
東嶽天齊仁聖帝。
靈寶大法司。
當司據云云同前至須至申聞者。
右謹具，申
北陰酆都大帝聖前。伏望
聖慈，允從申請。特與行下九壘重陰，六天十洞，泉曲冥關，應干合屬去處，依法照應施行。
水府狀後改云：行下三河九江，五湖四海，川源溪洞，下元水界，應干合屬去處。
東嶽狀後改云：行下四嶽有司，洞天福地，靈域名山，天下祀典正神，城隍社令，應干合屬。
牒式
蒿里丈人。一牒。州縣城隍。二牒。
九州社令。九牒。並請行下所屬分野，應干典祀正神，祠廟郡邑，城隍社令，應干合屬去處，依法照應施行。
其餘欲加詳更，自隨事增益。或兼傳別法，事屬他司者，各自申牒可也。
發放功曹關應干帖式例，見奏申文檄品。玆不再錄。
發奏已畢，則擇日開壇傳度，修設謝恩，清醮至期，按科奉行。
上帝請醮狀式
具法位臣姓某。
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