黃籙大齋，已行滿散，謹取今宵，祇設
清醮三百六十分位，上謝
洪恩，須至具狀奏
請者。
右臣謹具狀奏
請，伏望
天慈，於是夜俯賜
恩光，鑒臨
御座。冒犯
天威，臣無任惶懼，激切屏營之至，謹具狀奏
聞。謹狀。
年 月 日奉醮具官位臣姓某狀奏。
三界列班申請狀
奉醮具官位姓某，
右某伏為追薦亡過某等魂，崇建
黃籙大齋，已行滿散。謹取今宵，祇設
清醮三百六十分位，延奉
飈馭，仰謝
洪恩，合預具狀申
請者。
右謹具狀申
聞，伏望
聖慈，於是夜降臨
醮座。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至，謹具狀申